DoktorVes // Хирургия избыточного веса // Операции, направленные на создание сужения части желудка // Рукавная гастрэктомия - Sleeve Gastrectomy

• Лапароскопическое бандажирование желудка
• Рукавная гастрэктомия - Sleeve Gastrectomy
• Лапароскопическая модифицированная антирефлюксная гастропластика (МАГ)
• Лапароскопическое желудочное шунтирование

Рукавная гастропластика

Рукавная гастрэктомия - Sleeve Gastrectomy

ДокторВес.ру – DoktorVes.ru - 8-495-66-44-325

Как уже говорилось, Рукавная гастрэктомия также основана на рестриктивном принципе (рисунок 6), то есть на сужении верхнего отдела желудочно-кишечного тракта для ограничения поступления пищи. Это сравнительно новая операция, которая уже успела зарекомендовать себя как достаточно эффективный способ хирургического лечения от избыточного веса.

Название этого вмешательства - «рукавная гастропластика» - довольно точно отражает суть операции, которая заключается в формировании протяженного узкого желудочного «рукава» для затруднения прохождения твердой пищи на участке от пищевода до антрального (конечного) отдела желудка.

Так что же нового в этой операции? Неужели через столько лет существования бариатрической хирургии удалось найти принципиально отличающееся от рутины хирургическое решение? Или все это «хорошо забытое старое»?

Чтобы ответить на эти вопросы необходимо разобраться в технических деталях рукавной резекции желудка и заглянуть в историю ее появления.

Согласно существовавшей длительное время хирургической тактике больным с суперожирением (180 кг и выше) старались выполнить наиболее эффективную операцию, не взирая на высокую вероятность развития обменных нарушений. При выполнении таким больным билиопанкреатического шунтирования хирурги сталкивались с непреодолимыми техническими трудностями при перемещении внутренних органов (кишки и большого сальника) ввиду огромного количества так называемой висцеральной жировой ткани. Выполнив первый этап операции билиопанкреатического шунтирования (удаление части желудка), зачастую приходилось на этом останавливаться, во избежание неоправданного затягивания операции и развития осложнений, связанных с длительной искусственной вентиляцией легких и наркозом.

Поняв, какие проблемы могут сопровождать выполнение радикальной операции у пациентов с суперожирением, некоторые бариатрические хирурги изменили тактику, изначально разбив лечение с использованием операции билиопанкреатического шунтирования на два этапа:

1) операция резекции желудка,

2) операция по перемещению тонкой кишки, причем второй этап предполагалось выполнять после частичного снижения веса.

Разумеется, для наилучшего эффекта от первого этапа, хирурги старались оставить как можно меньший желудок, удалив тело, дно и часть его антрального отдела. Поскольку эффект от такой операции должен был развиваться исключительно благодаря затруднению прохождения пищи через желудок, многие стремились сформировать из остающейся части желудка как можно более узкую трубку. Так получился рукав - Sleeve и операция Sleeve Gastrectomy.

Каково же было удивление хирургов, когда выяснилось, что эффект «первого этапа» не хуже такой, ставшей уже классикой бариатрической операции, как желудочное шунтирование. По данным различных клиник, результаты работы которых были доложены на 10-ом Всемирном Конгрессе Эндоскопической Хирургии, проходившем в 2006 г в Берлине, средний эффект снижения веса при рукавной гастропластике составляет 80-90% от избыточной массы тела. Такого не ожидал никто. Получилось, что второй этап операции билиопанкреатического шунтирования не требовался, кишечник пациентов оставался незатронутым, а риск развития дефицита белка, кальция, железа, витаминов и других микроэлементов более не маячил в ближайшей и отдаленной перспективе.

Посмотрим теперь, какие новые приемы сложились в бариатрической оперативной технике с появлением рукавной гастропластики. Можно сказать, что нового очень мало: вертикальное пересечение желудка и формирование маленького желудочного мешочка уже использовалось раньше в ходе операции вертикальной гастропластики, только этот мешочек получался гораздо короче и шире, что требовало дополнительного наложения нерегулируемого кольца на место перехода малого желудочка в большую часть желудка. Удаление части желудка, как уже говорилось выше, выполнялось ранее при операции билиопанкреатического шунтирования. Новым является только то, что рукав из желудка делается максимально длинным и максимально узким.

Рисунок 6. Схема Рукавной гастрэктомии. Слева - исходное состояние, справа — вид после операции.

Каков же механизм задержки пищи, если нет кольца, обеспечивающего плотное локальное сужение по ходу ее продвижения? Если вы немного помните школьный курс физики, то понять суть явления очень просто: сопротивление, которое испытывает жидкость, проходя через трубопровод, прямо пропорционально длине трубопровода и обратно пропорционально его диаметру. И еще закон Паскаля: давление жидкости равномерно распределяется по всем стенкам сосуда, в котором эта жидкость находится.

Таким образом,

1) равномерно суженный желудок подвергается равномерному давлению и не может растянуться в каком-то одном месте, как это бывает при вертикальной гастропластике (устаревшая операция);

2) пища, проходя по длинному и очень узкому «трубопроводу» преодолевает значительное сопротивление и, задерживаясь, вызывает стойкое чувство насыщения при очень малом количестве.

Место рукавной гастрэктомии среди других современных бариатрических операций

Наличие хорошего эффекта от операции еще не свидетельствует о том, что ее надо выполнять всем подряд, отбросив весь многолетний опыт бариатрической хирургии. Как и все другие операции, эта вмешательство наряду с неоспоримыми достоинствами имеет ряд недостатков.

Недостатки операции рукавной гастрэктомии

1. Вследствие того что желудок делается максимально узким, первые два - три месяца пища проходит очень плохо, что может вызывать значительный дискомфорт. В дальнейшем желудочная трубка несколько растягивается и неприятные ощущения проходят, возникая не чаще чем после бандажирования желудка.
2. В отличие от бандажирования желудка, при котором работает тот же механизм снижения веса, операция рукавной гастрэктомии имеет более высокий хирургический риск. Риск связан с необходимостью пересечения и удаления части желудка. Для предотвращения развития ранних осложнений срок пребывания в стационаре оперированных пациентов составляет 4 суток (после бандажирования желудка всего 1 сутки)
3. У многих пациентов (примерно 30%) перенесших рукавную гастрэктомию, развивается изжога, что связано с изменением в ходе операции запирательного клапанного механизма пищеводно-желудочного перехода, а также с оставлением части антрального отдела желудка, в котором имеется зона, продуцирующая соляную кислоту. Следует с осторожностью выполнять такую операцию пациентам, имеющим повышенную кислотность желудочного сока и явление изжоги до операции. Всем пациентам, которым выполнена рукавная гастрэктомия назначается препарат, снижающий продукцию соляной кислоты в желудке.
4. После операции рукавной гастрэктомии более, чем после бандажирования желудка, выражен болевой синдром в раннем послеоперационном периоде. Это связано с большей операционной травмой, которая наносится при хирургической мобилизации и удалении части желудка.
5. Клинический опыт выполнения и изучения результатов Sleeve Gastrectomy во всем мире по сравнению с другими современными операциями еще достаточно мал. Как известно, первичная эйфория по поводу того или иного научного открытия всегда сменяется более сдержанным к нему отношением, каким бы революционным это открытие ни казалось вначале.

Преимущества операции рукавной гастрэктомии

1. Как уже отмечалось эффект операции рукавной гастрэктомии в среднем выше чем при бандажировании желудка. Скорее всего, это связано с меньшим влиянием дисциплины самого пациента на процесс снижения веса.
2. Отсутствие необходимости регулировок в послеоперационном периоде. В этом смысле операция похожа на желудочное шунтирование - «сделал и забыл».
3. Отсутствие инородного тела в организме
4. Возможность сравнительно легко переделать рукавную гастрэктомию в желудочное или билиопанкреатическое шунтирование в случае необходимости. Для этого нужно просто дополнить операцию «кишечным этапом». После бандажирования желудка выполнить желудочное шунтирование сложнее.

Таким образом, мы полагаем, что лапароскопическая вертикальная продленная эксцизионная гастропластика, должна занимать промежуточное положение между бандажированием и шунтированием желудка. Решение о выполнении этой операции должно приниматься нами с осторожностью, после обследования и во многом исходя из пожеланий самого пациента.

ЗАПИСЬ на БЕСПЛАТНУЮ КОНСУЛЬТАЦИЮ по ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОЖИРЕНИЯ +7(495)66-44-325

• Операции, направленные на снижение всасывания питательных веществ
• Операции, направленные на создание сужения части желудка
• Операции, направленные на снижение аппетита